Un dossier complet c’est… un dossier plus rapidement traité ! La demande d’aide financière individuelle se compose de deux éléments principaux : le formulaire de demande et les pièces justificatives. Après réception, les demandes sont examinées et les assurés sont notifiés de la réponse par courrier.
- Remplir le formulaire de demande
- Où envoyer le formulaire et les justificatifs ?
- Comment sont examinées les demandes ?
Remplir le formulaire d’aide individuelle
Disponible sur ce site, rubrique formulaires, il l’est également sur le site ameli.fr (au niveau des pages locales de la CPAM du Bas-Rhin). Les assurés peuvent demander un formulaire papier en appelant le 3646.
Le formulaire pdf peut être complété sur ordinateur, puis imprimé et signé. Il est toujours possible d’imprimer le formulaire papier et de le remplir au stylo.
Il contient plusieurs rubriques :
- Renseignements concernant l’assuré
Les informations permettent d’identifier l’assuré. Le service Accompagnement assurés et partenaires pourra ensuite utiliser ces informations pour demander des précisions à l’assuré.
- Objet de la demande
L’assuré doit obligatoirement cocher une case. Si les options ne correspondent pas à sa situation, l’assuré coche la case « Autres » et précise le motif.
- Demande détaillée
Il s’agit maintenant de décrire le besoin, le montant des frais exposés et le coût restant à la charge de l’assuré. Si l’assuré a sollicité une aide auprès d’un autre organisme, il faut le préciser dans la demande détaillée.
Exemple :
| Description détaillée de la demande : | Semelles orthopédiques |
| MONTANT DES FRAIS | 130,00 € |
| Participation de l’organisme (prestation sécurité sociale) | 25,98 € |
| Participation de la complémentaire santé | 2,88 € |
| Autres participations | 0,00 € |
| Coût restant à votre charge | 101,14 € |
- Composition du foyer
Le foyer se compose de toutes les personnes résidant au foyer.
- Ressources du foyer
Il faut mentionner les ressources de toutes les personnes vivant au foyer, qu’elles soient imposables ou non.
- Charges du foyer
L’assuré doit indiquer les charges mensuelles de son foyer.
- Attestation sur l’honneur
L’assuré doit compléter cette rubrique. En cochant les cases prévues à cet effet :
- Il précise donner son accord pour l’envoi des notifications aux tiers ;
- Il certifie l’exactitude des renseignements fournis et autorise la CPAM à verser l’aide au tiers ;
- Il reconnait être informé qu’une vérification des déclarations et des documents fournis peut être effectuée.
L’assuré indique son nom et prénom dans le champ dédié et signe.
Les pièces justificatives à fournir obligatoirement
Les demandeurs doivent joindre :
- Le devis relatif à la demande, en cours de validité – ou facture ;
- Pour les prothèses auditives, le dentaire et l’optique, si les soins sont déjà réalisés, fournir la facture et le devis initial.
- Le devis de la mutuelle relatif à ces soins – ou décompte ;
- La copie du dernier avis d’impôt de tous les membres du foyer ;
Où envoyer le dossier complété ?
Il faut envoyer le dossier et les pièces justificatives à l’adresse suivante :
CPAM du Bas-Rhin
Service Accompagnement des publics fragiles
16 rue de Lausanne
67090 Strasbourg cedex
Comment sont examinées les demandes d’aides ?
Une commission composée de conseillers de la caisse primaire du Bas-Rhin étudie les dossiers de prestations extralégales. La commission se réunit toutes les quatre semaines.
Après examen du dossier, le demandeur recevra un courrier de notification d’accord ou de rejet.
La commission est souveraine, ses décisions ne peuvent donc pas être contestées.
