La CPAM se doit de répondre aux réclamations formulées par ses publics. Si l’incompréhension ou l’insatisfaction persiste, le médiateur de la Caisse peut intervenir à la demande formelle de l’intéressé, en particulier des assurés.
Dans quels champs peut intervenir le médiateur de la CPAM ?
Le service médiation est compétent pour les saisines liées :
- au refus de soins des titulaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’AME, voir notre article dédié à ce sujet ;
- à la dispense de photographie sur la carte Vitale dans des cas très spécifiques et au refus de rétroactivité de la complémentaire santé solidaire en cas d’hospitalisation, voir notre article dédié à la rétroactivité de la C2S ;
- aux difficultés relatives à l’application de dispositions européennes ou internationales. Il s’agit par exemple de problèmes d’affiliation ou liés à la Carte européenne d’assurance maladie ;
- à l’absence de versement de prestations en espèces depuis au moins deux mois (indemnités journalières, pension d’invalidité, rente accident du travail et maladie professionnelle) ;
- aux frais de santé d’un montant total supérieur ou égal à 500 euros et au refus de remboursement total ou partiel de soins par le Centre national des soins à l’étranger.
Quelle est la mission du service médiation ?
- reconsidérer la situation globale du requérant en recourant, si nécessaire, au réseau de médiateurs au sein de la sécurité sociale ; instauré par l’article 34 de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 pour un État au service d’une société de confiance, ce réseau s’emploie à restaurer la relation de confiance entre le public et l’administration à travers l’instauration d’un « droit à l’erreur » ;
- proposer des améliorations dans le traitement des dossiers. Il peut s’agir par exemple de la révision d’un courrier qui peut prêter à confusion.
- contribuer à faire évoluer la législation et la réglementation dans un souci d’équité et de justice sociale. Par exemple, en précisant les qualifications des personnels des centres dentaires privés.
Lorsque la médiation est saisie, elle suspend les délais de saisine ou de traitement des recours amiables. Ces délais reprennent à la clôture de la procédure de médiation. Si la médiation est défavorable à l’assuré, les démarches introduites reprennent en :
- Commission de recours amiable s’agissant d’une situation administrative. C’est notamment le cas en l’absence d’ouverture des droits.
- Commission médicale de recours amiable s’agissant d’une situation médicale. Par exemple, la détermination d’un taux d’incapacité permanente suite à un risque professionnel.
Remarque : la mise en place d’un échelonnement de dette ou d’une remise gracieuse relèvent du contentieux.
Comment faire appel au médiateur ?
Pour saisir le médiateur de la CPAM, il est possible d’utiliser le modèle de courrier en téléchargement : lettre-type-mediateur.pdf (67ko). Ensuite, l’assuré peut envoyer son signalement :
Par email : mediation.cpam-basrhin@assurance-maladie.fr
Par courrier : Médiation – CPAM du Bas-Rhin – 16 rue de Lausanne – 67090 Strasbourg Cedex
Les informations indispensables sont :
- Les coordonnées de l’assuré (nom, prénom, numéro de Sécurité sociale, adresse postale, mail et si possible un numéro de téléphone) ;
- Les coordonnées du professionnel de santé concerné ;
- La date du litige ;
- Les circonstances du litige.
Il ne peut y avoir de signalement anonyme. Le médiateur s’engage à accuser réception de la demande dans les 7 jours.
